Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės (INC) metodinės rekomendacijos

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC), dar vadinama nėštumo cholestaze, yra išskirtinai nėštumui būdinga kepenų liga. Ji dažniausiai pasireiškia antrajame arba trečiajame nėštumo trimestre ir pasižymi specifiniais simptomais, kurie gali turėti rimtų pasekmių tiek motinai, tiek vaisiui. Šios metodinės rekomendacijos skirtos suteikti išsamų supratimą apie INC, jos priežastis, diagnostiką, gydymą ir prevenciją, atsižvelgiant į naujausius mokslinius duomenis ir klinikines gaires.

Kas yra Intrahepatinė Nėščiųjų Cholestazė?

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) yra būklė, kai dėl nėščiosios organizme vykstančių pokyčių sutrinka kepenų veikla, o konkrečiau - tulžies rūgščių apykaita. Normaliai kepenys gamina tulžį, kuri yra būtina riebalų virškinimui ir riebaluose tirpių vitaminų įsisavinimui. Tulžis iš kepenų patenka į tulžies pūslę, o vėliau, virškinimo metu, iš jos išsiskiria į žarnyną. INC metu sutrinka tulžies nutekėjimas iš kepenų latakėlių. Tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas, todėl tulžies sudedamosios dalys, įskaitant tulžies druskas, patenka į limfinius kapiliarus, o iš ten - į kraują. Per kraują jos išnešiojamos po visą organizmą, pasiekdamos ir vaisių per placentą.

Sergant INC, tulžies druskos kaupiasi organizme, sukeldamos stiprų niežulį. Šis niežulys yra pagrindinis ir dažniausiai vienintelis šios ligos simptomas, kuris paprastai praeina praėjus 48 valandoms po gimdymo, o kepenų ir tulžies pūslės veikla grįžta į normalią.

Ligos Kilmė ir Rizikos Veiksniai

Nors tikslios intrahepatinės nėščiųjų cholestazės atsiradimo priežastys nėra iki galo aiškios, manoma, kad jos išsivystymui įtakos turi genetiniai, hormoniniai ir aplinkos veiksniai, taip pat prieš nėštumą persirgtos kepenų ligos.

• Hormoniniai veiksniai: Nėštumo metu moters organizme smarkiai padidėja lytinių hormonų (estrogenų, progesterono) kiekis. Manoma, kad šie hormonai gali pakeisti kepenyse vykstančius procesus, susijusius su tulžies druskų perdirbimu ir išsiskyrimu. Dėl didesnio hormonų fono intrahepatinė cholestazė dažniau pasitaiko moterims, besilaukiančioms dvynių ar trynių, taip pat vyresnio amžiaus moterims, kurios prieš nėštumą vartojo dideles dozes geriamųjų kontraceptikų.
• Genetiniai veiksniai: Pastebėta, kad ši liga turi šeiminį polinkį. Moterims, kurių mamos ar seserys sirgo cholestaze, rizika susirgti nėštumo metu yra didesnė. Nustatyta, kad tam tikrų genų (pvz., ABCB4 (MDR3) ir ABCB11) mutacijos yra susijusios su šeimine INC. Taip pat pastebėta didelė pasikartojimo rizika - apie 60-80 % moterų INC pasikartoja vėlesnių nėštumų metu.
• Aplinkos veiksniai: Nėščiųjų cholestaze dažniau serga moterys, gyvenančios tam tikruose regionuose, pavyzdžiui, Skandinavijoje, Čilėje. Kai kuriose valstybėse (pvz., Švedijoje, Suomijoje, Čilėje) pastebimas sergamumo padidėjimas šaltuoju metų laiku. Taip pat yra duomenų, kad mažas seleno kiekis kraujo serume gali turėti įtakos INC išsivystymui.

Rizika susirgti šia liga yra didesnė, jei:

• Nėščiosios šeimoje buvo INC atvejų.
• Ji yra sirgusi kepenų ligomis.
• Laukiamasi daugiavaisio nėštumo.
• INC pasireiškė ankstesnių nėštumų metu.
• Nėštumas pradėtas dirbtinio apvaisinimo būdu.

Simptomai

Būdingiausias ir dažniausiai vienintelis INC požymis yra stiprus pėdų ir delnų niežulys. Nors niežulys nėštumo metu nėra retas reiškinys, INC atveju jis specifinis - niežti galūnes: delnus ir padus. Niežėjimas gali būti labai intensyvus, trukdyti miegoti, atsipalaiduoti, versti nuolat kasytis net iki žaizdų. Svarbu paminėti, kad sergant INC, bėrimai odoje nebūdingi - ant odos galima stebėti tik nusikasymo žymes. Dažnai niežulys sustiprėja vakare ir naktį.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad niežulys gali atsirasti anksčiau nei kraujo laboratorinių tyrimų pakitimai.

Kiti galimi, tačiau retesni INC simptomai:

• Gelta: Odos ir akių baltymų pageltimas. Gelta pasireiškia maždaug 10-20 % atvejų, kai kraujyje padidėja bilirubino kiekis (virš 34 μmol/l). Gelta gali pasireikšti tik akių odenos pageltimu.
• Tamsus šlapimas.
• Pašviesėjusios išmatos.
• Skausmas viršutinėje dešinėje pilvo pusėje (po dešiniuoju šonkaulių lanku).
• Pykinimas, vėmimas.
• Apetito stoka.
• Nuovargis.

Nors moterys dažnai pasimeta tarp daugybės naujų nėštumo metu atsirandančių pojūčių ir simptomų, bandydamos suprasti, kas yra normalu, o kas kelia susirūpinimą, niežulys, apimantis delnus ir pėdas, sustiprėjantis vakare ir pasireiškiantis be bėrimo, turėtų būti signalas nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Diagnostika

INC diagnozė patvirtinama remiantis paciento skundais (ypač niežuliu) ir atlikus laboratorinius kraujo tyrimus.

Pagrindiniai diagnostiniai tyrimai:

• Tulžies rūgščių (TR) koncentracijos kraujo serume tyrimas: Tai pagrindinis ir vienas svarbiausių laboratorinių tyrimų diagnozuojant INC. Daugiau nei 90 % sergančiųjų INC moterų tyrimų rezultatuose stebimas TR koncentracijos padidėjimas. Esant cholestazei, rezultatai gali padidėti nuo 10 iki 100 kartų daugiau nei nustatyta norma. Tarptautinės gairės, įskaitant Amerikos gastroenterologų rekomendacijas, INC diagnozei nustatyti naudoja ribinę TR koncentraciją > 10 μmol/l. Pagal šią koncentraciją INC gali būti klasifikuojama į lengvą (10-40 μmol/l) ir sunkią (daugiau nei 40 μmol/l). Svarbu atkreipti dėmesį, kad ribinės vertės gali skirtis priklausomai nuo matavimo metodo, tiriamos populiacijos ar nėštumo savaitės, todėl dažnai ribinė vertė varijuoja nuo 6-10 μmol/l. Net esant TR koncentracijai kraujyje < 6-10 μmol/l, bet kliniškai pasireiškus niežuliui, negalima atmesti INC. Didėjant tulžies rūgšties koncentracijai, didėja ir perinatalinių mirčių rizika.
• Kepenų fermentų tyrimai (AST, ALT, LDH): Šie tyrimai atliekami siekiant įvertinti kepenų pažeidimo laipsnį. Iki 60 % pacienčių gali būti nustatoma padidėjusi serumo aminotransferazių (ALT, AST) koncentracija, kuri gali padidėti nuo 2 iki 10 kartų. Svarbu atlikti diferencinę diagnostiką, siekiant atmesti virusinius hepatitus ar kitus nėštumo metu pasireiškiančius sutrikimus, tokius kaip HELLP sindromas ar sunki preeklampsija.
• Bilirubino kiekio nustatymas: 25 % pacienčių gali būti padidėjęs bendras ir tiesioginis bilirubino kiekis, tačiau bilirubino koncentracija retai viršija 100 μmol/l.
• Kiti tyrimai: Šarminė fosfatazė (ŠF) nėštumo metu natūraliai padidėja iki 4 kartų dėl placentos izofermento ekspresijos, todėl nėra specifinis cholestazės rodiklis. Gamagliutamiltransferazės (GGT) padidėjimas nėra būdingas INC, tačiau jei jis nustatomas, tikslinga ieškoti kitų kepenų ligų ar MDR3 geno mutacijos.

Fizinis ištyrimas gali apčiuopti jautrumą dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas dažniausiai būna normalus, kartais gali būti pastebėtas intrahepatinių latakų išsiplėtimas. Histopatologija (biopsija) retai reikalinga diagnozei patvirtinti.

Gydymas

Pagrindinis INC gydymo tikslas - sumažinti moterį varginančius simptomus (ypač niežulį) ir sumažinti nėštumo komplikacijų, ypač vaisiui, riziką.

• Ursodeoksicholio rūgštis (UDCR): Tai pagrindinis ir labai svarbus vaistas, skiriamas INC gydymui. UDCR mažina kepenų fermentų kiekį, gerina tulžies tekėjimą kepenyse ir efektyviai mažina niežulį. Svarbu tai, kad UDCR yra saugi, neturi žalingo poveikio vaisiui ir naujagimiui. Remiantis tyrimų duomenimis, vartojant UDCR, 42 % pacienčių niežulys visiškai pranyksta, o 61 % - sumažėja. Manoma, kad UDCR pagerina laboratorinių rodiklių rezultatus ir naujagimių išeitis. Dozavimą koreguoja gydytojas, atsižvelgiant į paciento skundus, simptomų pasireiškimo laiką ir tulžies rūgščių kiekį kraujyje. Paprastai pradinė dozė yra 15 mg/kg per dieną, kuri gali būti didinama iki 21 mg/kg per dieną, jei niežulys nesumažėja. Paskyrus gydymą, niežulio sumažėjimas stebimas per 1-2 savaites, o biocheminiai rodikliai susinormalizuoja per 3-4 savaites. Jei maksimali UDCR dozė nepadeda, gali būti svarstomas papildomų medikamentų skyrimas.
• Mitybos korekcija: Sveika ir subalansuota mityba, kurioje vengiamasi gyvulinių riebalų, kavos, vartojama daugiau šviežių daržovių ir vaisių, bei geriama daug vandens, gali padėti palaikyti kepenų funkciją ir sumažinti tulžies rūgščių kiekį.
• Odos priežiūra: Niežulį galima šiek tiek palengvinti vėsiais kompresais, drėkinamaisiais kremais su avižomis, šlapalu, specialiais niežulį mažinančiais kremais.
• Kiti medikamentai: Jei UDCR nepakankamai efektyvi, gali būti svarstomas papildomų medikamentų skyrimas, tokių kaip S-adenozil-metioninas, cholestiraminas ar rifampicinas, tačiau šie vaistai turi savo apribojimų ir šalutinių poveikių, todėl skiriami atsargiai ir tik gydytojo nuožiūra. S-adenozil-metioninas ir rifampicinas nėra plačiai rekomenduojami INC gydymui.

Prevencija

Nėštumo cholestazė yra sudėtinga būklė, kurios negalima visiškai išvengti, tačiau tam tikri gyvenimo būdo pokyčiai gali padėti sumažinti riziką ir palaikyti bendrą kepenų sveikatą:

• Sveika mityba: Subalansuota mityba, turtinga vaisiais, daržovėmis, pilnagrūdžiais produktais ir baltymais. Vengti per didelio riebalų, ypač sočiųjų ir transriebalų, vartojimo.
• Reguliarus fizinis aktyvumas: Padeda palaikyti sveiką svorį ir gerina kepenų funkciją.
• Svorio kontrolė: Normalus svoris prieš nėštumą ir sveikas svorio prieaugis nėštumo metu.
• Reguliarūs sveikatos patikrinimai: Svarbu reguliariai lankytis pas gydytoją ir atlikti rekomenduojamus tyrimus.
• Atsargumas su vaistais: Vengti vaistų, kurie gali pakenkti kepenims, nebent juos paskyrė gydytojas.

Nėštumo Užbaigimas

Viena rimčiausių INC komplikacijų yra vaisiaus žūties rizika, kuri didėja, kai tulžies rūgščių koncentracija kraujyje viršija 40 µmol/l, o ypač - kai ji siekia ≥100 µmol/l. Dėl šios priežasties, esant INC, itin svarbu atidžiai stebėti vaisiaus būklę.

Tarptautinės rekomendacijos dėl nėštumo užbaigimo skiriasi, tačiau dažniausiai siūloma gimdymą sužadinti:

• Prieš 36 nėštumo savaites moterims, kurioms nustatyta INC ir pasireiškia nepraeinantis, labai stiprus motinos niežulys, refrakterinis gydymui, ar gelta.
• Jei yra buvusi vaisiaus žūtis prieš 36 savaites dėl INC.
• Jei tulžies rūgščių koncentracija kraujyje ≥100 µmol/l.
• Nėštumo savaitėje nuo 36+0 iki 37+0, jei nėštumas išnešiotas.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintos metodikos numato, kad sprendimas sužadinti gimdymą priimamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės būklę ir akušerinę situaciją. Rekomenduojama gimdymą sužadinti iki 39 nėštumo savaitės, jei pacientės būklė stabili ir kepenų fermentų rodikliai nedidėja. Svarbu pasverti staigios vaisiaus mirties ir neišnešiotumo riziką.

Cholestazė Po Gimdymo

Po gimdymo, dėl lytinių hormonų kiekio sumažėjimo, INC simptomai, ypač niežulys, paprastai greitai išnyksta. Tačiau rekomenduojama įvertinti moters kepenų fermentų tyrimus praėjus 6-8 savaitėms po gimdymo. Jei kepenų rodikliai nesusitvarko arba yra tendencija juos didėti, būtina atlikti papildomus tyrimus ir, esant reikalui, kreiptis į gastroenterologą, kad būtų atmesta kita kepenų liga.

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė yra rimta, nors ir reta, nėštumo komplikacija, reikalaujanti atidaus medikų stebėjimo ir tinkamo gydymo. Ankstyva diagnostika ir savalaikis gydymas yra gyvybiškai svarbūs tiek motinos, tiek vaisiaus sveikatai ir gerovei.

tags: #nesciuju #cholestaze #metodines #rekomendacijos