Dažnas Šlapinimasis Vaikystėje: Nuo Funkcinių Sutrikimų Iki Ankstyvosios Diagnostikos

Vaikų, besiskundžiančių dažnu šlapinimusi, pasitaiko nemažai. Nors kartais tai gali būti visiškai normalus reiškinys, susijęs su amžiumi ar skysčių vartojimu, tačiau pediatrų gydomi vaikai, patiriantys pasikartojančias šlapimo organų sistemos infekcijas ar naktinės enurezės (NE) simptomus dieną, reikalauja ypatingo dėmesio. Jei taip nutinka, svarbu apsvarstyti galimą funkcinį šlapinimosi sutrikimą ir atlikti išsamų paciento ištyrimą. Ankstyvoji diagnostika yra itin svarbi, nes gali užkirsti kelią inkstų pažeidimui, kurį sukelia didelis šlapimo pūslės spaudimas. Funkciniai šlapinimosi sutrikimai vaikams pasireiškia, kai organizme nėra neurologinės patologijos bei įgimtųjų ar anatominių šlapimo organų sistemos sutrikimų. Šiame straipsnyje detaliai aptarsime funkcinius šlapinimosi sutrikimus, kaip juos atpažinti ir diferencijuoti nuo organinės patologijos, remdamiesi pateikta informacija ir papildomomis žiniomis.

Šlapimo Pūslės Fiziologija ir Normalus Šlapinimasis

Šlapimo pūslė yra elastingas organas, gebantis prisitaikyti prie didėjančio šlapimo tūrio, nesukeliant reikšmingo slėgio padidėjimo. Jos pagrindinės funkcijos - šlapimo kaupimas ir pašalinimas, kuriuos kontroliuoja autonominė ir somatinė nervų sistemos. Koordinuotas ir visiškas šlapimo išsiskyrimas priklauso nuo nepažeistos inervacijos. Simpatinė nervų sistema atsakinga už šlapimo pūslės prisipildymą, o parasimpatinė - už šlapinimąsi.

Gimus vaikui, šlapinimasis iš pradžių vyksta spontaniškai, kaip nugaros smegenų refleksas. Nuo 1 iki 2 metų palaipsniui didėja šlapimo pūslės talpa, kartu su priekinės ir parietalinės skilties nervų sujaudinimu. Koordinuota galvos smegenų, požievio ir nugaros smegenų nervų centrų veikla, reguliuojanti šlapimo organų funkcijas, paprastai susiformuoja 4-6 metų vaikams. Šio amžiaus vaikai jau turėtų normaliai kontroliuoti šlapinimąsi. Pradėjus valingai kontroliuoti šlapinimąsi, didėjant šlapimo pūslės tūriui, dalis vaikų pradeda šlapintis rečiau. Jau 90% 3 metų ir vyresnių vaikų šlapinasi 3 kartus per dieną ir dažniau. Normaliai vyresni negu 3 metų vaikai šlapinasi 5-6 kartus per dieną. Subrendęs organizmas pasižymi didelio pajėgumo šlapimo pūsle, autonomišku išorinio sfinkterio valdymu ir galvos smegenų žievės gebėjimu skatinti bei slopinti šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) susitraukimą.

Funkciniai Šlapinimosi Sutrikimai Vaikams

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra gana dažna vaikų problema, sudaranti iki 40% apsilankymų pas vaikų urologus. Kai kuriems vaikams šlapimo pūslės disfunkcija pasireiškia kartu su žarnyno disfunkcija, t. y. šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimais. Funkciniai šlapinimosi sutrikimai diagnozuojami, kai organizme nėra pažeistų neuroninių kelių, įgimtųjų ar anatominių šlapimo organų sistemos sutrikimų. Pakitimai gali išsivystyti šlapimo kaupimo arba šalinimo etape. Remiantis urodinaminiais tyrimais, šie sutrikimai klasifikuojami į stimuliavimo sindromą su detruzoriaus nestabilumu ir prisipildymo fazės sutrikimą (disfunkcinis šlapinimasis), kai yra šlapimo šalinimo fazės sutrikimas.

Laiku diagnozuoti šiuos sutrikimus yra labai svarbu, nes jie susiję su pasikartojančiomis šlapimo organų sistemos infekcijomis. Prie funkcinių šlapinimosi sutrikimų priskiriamas ir ureterinis refliuksas. Kūdikių šlapimo pūslės tyrimai parodė, kad dažnai pasireiškiantis detruzoriaus nestabilumas iš dalies gali paaiškinti natūralią refliukso eigą, kuri, kaip žinoma, regresuoja su amžiumi. Būtina atkreipti dėmesį į naktinės enurezės simptomus dieną, tokius kaip seilėtekis ar troškulys. Enurezė skirstoma į monosimptominę (be kitų apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomų) ir nemonosimptominę (su apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomais).

Išskiriami du pagrindiniai patofiziologiniai enurezės tipai:

1. Naktinė poliurija: Dėl sumažėjusios vazopresino koncentracijos naktį.
2. Per maža pagal amžių šlapimo pūslė: Dažnai susijusi su šlapimo pūslės hiperaktyvumu (dažnesnė sergant nemonosimptomine enureze).

Gali pasitaikyti ir abiejų šių patofiziologinių mechanizmų derinys. Be to, visiems vaikams būdingas sutrikęs pabudimo iš miego mechanizmas, kai prisipildo šlapimo pūslė.

Ištyrimo Procesas ir Diferencinė Diagnozė

Gydant pacientą, sergantį šlapimo pūslės disfunkcija, būtina tiksliai nustatyti jos priežastį. Prieš diagnozuojant funkcinį šlapinimosi sutrikimą, svarbu atskirti funkcinę patologiją nuo organinės.

Anamnezės rinkimas yra viena svarbiausių diagnostikos dalių:

• Šlapinimosi ypatumai: Išsiaiškinami simptomai, atspindintys šlapimo pūslės disfunkciją: staigus noras šlapintis, skausmas šlapinimosi metu, papildomos pastangos, norint pradėti šlapintis, varvanti, nutrūkstanti ar silpna šlapimo srovė.
• Tuštinimosi ypatumai: Svarbu išsiaiškinti vaiko tuštinimosi įpročius. Užkietėjus viduriams, dažnai pacientus vargina ir šlapimo pūslės disfunkcija. Tai aiškinama keliais būdais: tiesiosios žarnos pertempimas sukuria spaudimą į užpakalinę šlapimo pūslės sieną, sukeldamas detruzoriaus hiperaktyvumą arba pablogėjusį šlapimo pūslės išsituštinimą. Kita teorija teigia, kad šlaplės ir tiesiosios žarnos sfinkteriai sudaro vieną neurologinį vienetą, todėl prailgėjusi tiesiosios žarnos sfinkterio kontrakcija dėl didelio išmatų kiekio sukelia neteisingą tarpvietės raumenų susitraukimą ir antrinę detruzoriaus ir sfinkterio dissinergiją. Trečioji hipotezė teigia, kad prailgėjusi tiesiosios žarnos sfinkterio kontrakcija sukelia neteisingą tarpvietės raumenų susitraukimą kartu su šlaplės sfinkterio neatsipalaidavimu, kas lemia detruzoriaus ir sfinkterio diskordinaciją, šlapimo pūslės hiperaktyvumą, šlapimo nelaikymą, infekcijas ir / ar vezikoureterinį refliuksą. Būtina klausti apie tuštinimosi dažnį, išmatų konsistenciją, formą ir dydį, skausmą tuštinantis, vidurių užkietėjimo ar išmatų nelaikymo epizodus.
• Šeiminė anamnezė: Svarbu išsiaiškinti, ar šeimoje nebuvo šlapimo organų sistemos sutrikimų, ar nėra būdingi vėlyvieji šlapimo pūslės valdymo įpročiai.
• Skysčių vartojimas: Vertinamas suvartojamų skysčių kiekis. Per didelis skysčių vartojimas vakare gali lemti padažnėjusį šlapinimąsi.
• Šlapimo organų sistemos ligų anamnezė: Buvusios šlapimo organų sistemos infekcijos (su/be vezikoureteriniu refliuksu) gali būti stebimos vaikams, sergantiems šlapimo pūslės disfunkcija. Pacientų, turinčių vezikoureterinį refliuksą, gydymas dažnai būna sudėtingesnis.
• Perinatalinė ir neonatalinė anamnezė: Perinatalinė anoksija ar įgimtosios infekcijos gali turėti įtakos normaliai centrinės ar periferinės nervų sistemos funkcijai, šlapimo pūslės veiklai.
• Neurologinis ir psichologinis išsivystymas: Vaikai, kurie psichologiškai vystosi lėčiau, gali vėliau išmokti kontroliuoti šlapinimąsi. Dauguma pacientų, sergančių šlapimo pūslės disfunkcija, turi padidėjusią riziką sirgti aktyvumo ir dėmesio sutrikimo sindromu. Kai kurios studijos rodo, kad apie 20-50% vaikų, turinčių psichologinių problemų (pvz., depresija, aktyvumo ir dėmesio sutrikimo sindromas, nerimas), taip pat skundžiasi šlapimo/išmatų nelaikymu.
• Nesutarimai šeimoje, stresas: Manoma, kad funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra susiję su elgesio sutrikimais, atsiradusiais mokant vaiką šlapintis/tuštintis. Tėvų sukeltas streso dydis koreliuoja su žarnyno ar šlapimo pūslės disfunkcijos sunkumo laipsniu, taip pat su psichosocialiniais sunkumais.
• Mokymas šlapintis/tuštintis (sėdant ant puoduko): Klausiama, ar procesas nebuvo sudėtingas ir ilgas, ar vaikas nepatyrė streso, ar po mokymų buvo sausųjų periodų. Esant anatominiams pokyčiams (pvz., ektopinė šlaplė), dažniausiai sausųjų periodų nebūna.

Šlapinimosi dienoraštis: Tai dar viena labai svarbi ištyrimo dalis. Būtina pildyti šlapinimosi dienoraštį ne trumpiau kaip 48 valandas, įvertinant šlapinimosi dažnį, šlapimo kiekį, šlapinimosi ir tuštinimosi ypatumus. Tai suteikia žinių apie funkcinį šlapimo pūslės pajėgumą, neįprastą skysčių vartojimą, poliuriją ir šlapinimosi problemų sunkumą. Dažnas mažo kiekio šlapinimasis rodo nedidelį funkcinį šlapimo pūslės pajėgumą ir blogą išsituštinimą. Detruzoriaus nestabilumą ar nevisiškai prisipildančią šlapimo pūslę rodo apatinių kelnaičių drėgnumas ir nelaimingi šlapinimosi atvejai.

Objektyvus tyrimas:

• Apžiūrima apatinė nugaros dalis ieškant nugaros smegenų agenezės. Patologiją gali parodyti presakralinė duobutė, plaukų lopinėlis, lipoma ar nesimetriškas sėdmenų plyšys.
• Atliekamas neurologinis ištyrimas: tiriama apatinių galūnių jėga, gilieji sausgyslių refleksai, koordinacija, tarpvietės ir tiesiosios žarnos jutimai, tiesiosios žarnos sfinkterio refleksai ir jėga. Nustačius neatitikimus, galima įtarti šlapimo pūslės disfunkciją.
• Berniukams būtina apžiūrėti dėl galimos fimozės, o mergaitėms - ar nėra sąaugų, trukdančių nutekėti šlapimui. Apžiūrint tarpvietę, vertinama išangės vieta, odos būklė, išmatos išangėje, įtrūkimai, hemorojiniai mazgai.
• Jei įmanoma, vertinama šlapimo srovė. Svarbu įvertinti, ar nėra vaiko seksualinio išnaudojimo požymių.

Laboratoriniai tyrimai: Dažniausiai apsiribojama bendruoju šlapimo tyrimu ir šlapimo pasėliu. Jei bendrajame šlapimo tyrime nustatoma leukociturija, atliekamas šlapimo pasėlis, nes vaikams, sergantiems šlapimo organų sistemos disfunkcija, dažnai diagnozuojama ir infekcija.

Instrumentiniai tyrimai: Tolesniam funkcinio šlapinimosi sutrikimo ištyrimui gali būti atliekami instrumentiniai tyrimai, jei:

• Kelis mėnesius nepavyksta kontroliuoti šlapinimosi konservatyviaisiais metodais.
• Įtariama neurologinė ar anatominė patologija.
• Norima skirti medikamentinį gydymą vaikams, kuriems nepadeda elgesio terapija.
• Nuolat kartojasi šlapimo nelaikymo epizodai ir įtariama organinė priežastis.
• Dažnos šlapimo organų sistemos infekcijos.
• Įtariamas inkstų pažeidimas (proteinurija ar padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje).

Galimi instrumentiniai tyrimai:

• Ultragarsinis tyrimas (UG): Atliekamas visiems vaikams, kuriems įtariama neurologinė ar anatominė patologija, šlapimo organų sistemos infekcija ar yra stenozės simptomų. UG suteikia informacijos apie anatominius neatitikimus (hidronefrozę, dvigubą kolektorinę sistemą, ektopinį inkstą, surandėjimus inkstuose), liekamąjį šlapimą (daugiau nei 20 ml rodo nepakankamą šlapimo pūslės išsituštinimą), šlapimo pūslės sienelės matmenis (normali - 3 mm storio, esant pilnai šlapimo pūslei, ir 5 mm storio, esant santykinai tuščiai). Sustorėjusi sienelė gali rodyti obstrukciją ar hiperaktyvią šlapimo pūslę.
• Cistometrografija (cistometrija): Kontrastinis tyrimas, vertinantis šlapimo pūslės prisipildymo ir išsituštinimo fazes. Naudingas diagnozuojant vezikoureterinį refliuksą, vertinant šlapimo pūslės tūrį, formą ir išsituštinimą. Indikacijos: 2 ar daugiau šlapimo organų sistemos infekcijų, pirma infekcija su patologija UG, aukšta temperatūra ir ne E. coli sukėlėjas, sutrikęs augimas ar arterinė hipertenzija.
• Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT): Atliekamas vaikams, kuriems įtariama neurologinė patologija arba nepavyksta paskirti tinkamo gydymo.
• Šlapimo srovės tyrimas (urofloumetrija): Atliekamas pacientams, galintiems savarankiškai pasišlapinti. Pacientas išgeria skysčių, vėliau šlapinasi į specialų indą, fiksuojami šlapinimosi parametrai (greitis, kiekis). Tarpvietės srityje pritvirtinus elektrodus, galima sužinoti apie tarpvietės raumenų darbą šlapinimosi metu.

Įvairių Amžiaus Grupių Šlapinimosi Dažnumas

Normalus šlapinimosi dažnumas gali skirtis priklausomai nuo amžiaus:

• Vaikai (6-14 metų): 6-14 kartų per dieną. Maži vaikai gali šlapintis 8-14 kartų per dieną, vyresniems šis skaičius sumažėja iki 6-12 kartų. Dažnesnis šlapinimasis gali būti susijęs su nerimu, kofeino vartojimu, vidurių užkietėjimu, alergijomis, per ilgu šlapimo sulaikymu, maža šlapimo pūslės talpa ar struktūriniais sutrikimais.
• Paaugliai: 4-6 kartus per dieną. Brendimo metu šis dažnis gali padidėti dėl hormonų disbalanso. Jei dažnas šlapinimasis tęsiasi, gali reikšti šlapimo takų infekcijas, diabetą, per didelį kofeino vartojimą.
• Suaugusieji iki 60 metų: 6-9 kartus per dieną. Moterys linkusios šlapintis dažniau nei vyrai. Padažnėjusį šlapinimąsi moterims gali sukelti nėštumas ar šlapimo takų infekcijos.
• Suaugusieji nuo 60 metų: Iki 10 kartų per dieną. Senstant inkstų funkcija blogėja, silpnėja šlapimo pūslės raumenys. Naktinis šlapinimasis padažnėja, gali tekti du kartus per naktį keltis į tualetą. Vyresniems vyrams gali padidėti prostata, spaudžianti šlapimo pūslę.

Vaikų Naktinis Šlapinimasis (Enurezė)

Naktinė enurezė - tai nevalingas šlapinimasis miego metu, dažniausiai pasireiškiantis vaikams nuo 5 iki 7 metų. Nors kai kurie vaikai gali šlapintis į lovą ir vyresniame amžiuje, tai laikoma normaliu reiškiniu, jei nėra kitų sveikatos problemų. Dauguma vaikų išauga šią problemą be specialių intervencijų.

Pagrindinės šlapinimosi į lovą priežastys:

1. Nepilnai išsivysčiusi šlapimo pūslė: Ji negali naktį išlaikyti viso susikaupusio šlapimo.
2. Nepakankamas hormonų kiekis: Antidiurezinis hormonas (ADH) sumažina šlapimo gamybą nakties metu. Kai kuriems vaikams jo gaminama per mažai.
3. Paveldimumas: Jei tėvai ar kiti šeimos nariai turėjo problemų su naktiniu šlapinimusi, tikimybė, kad vaikas susidurs su tuo pačiu, yra didesnė.
4. Gilus miegas: Kai kurie vaikai miega taip giliai, kad nepajunta pilnos šlapimo pūslės ir nepabunda laiku.
5. Psichologiniai veiksniai: Stresas, nerimas ar kitos emocinės problemos gali sukelti šlapinimąsi į lovą. Tokie įvykiai kaip persikraustymas, tėvų skyrybos ar naujo brolio ar sesers gimimas gali sukelti laikiną naktinį šlapinimąsi.
6. Medicininės priežastys: Šlapimo takų infekcijos, diabetas ar anatomijos anomalijos.

Kaip Padėti Vaikui ir Ką Daryti

• Kantrybė ir supratimas: Svarbiausia - parodyti vaikui supratingumą ir palaikymą. Bausti ar gėdinti nėra veiksminga.
• Riboti skysčių vartojimą vakare: Nors svarbu gauti pakankamai skysčių per dieną, galima riboti jų vartojimą likus kelioms valandoms iki miego. Paskatinkite vaiką nueiti į tualetą prieš miegą.
• Sukurti rutiną: Reguliari tualeto lankymo rutina gali būti naudinga.
• Signalizacijos sistema: Specialios naktinės signalizacijos, kurios suveikia, kai vaikas pradeda šlapintis, gali padėti jam pabusti laiku.
• Apdovanojimo sistema: Galima naudoti apdovanojimo sistemą už sausas naktis.
• Kreiptis į specialistą: Jei enurezė tęsiasi ilgai ar kelia didelį nerimą, verta pasikonsultuoti su gydytoju.

Tėvai neturėtų pamiršti, kad ilgalaikis vienkartinių sauskelnių naudojimas gali prisidėti prie naktinių "šlapių epizodų". Specialistai pataria kuo anksčiau mokyti vaiką naudotis puoduku ir formuoti jo šlapinimosi įpročius. Svarbu tinkamai "pažindinti" vaiką su puoduku, nes netinkama pradžia gali lemti ne tik prastėjančius vaiko ir tėvų santykius, bet ir turėti įtakos tokiems sutrikimams kaip enurezė.

Ko nedaryti:

• Neverkti, nebausti, negėdinti ir nelyginti su kitais vaikais.
• Nedrausti vartoti skysčių antroje dienos pusėje.
• Neduoti be reikalo sūraus maisto.
• Nevaryti vaiko prieš miegą 3-4 kartus šlapintis.
• Neįkišti po paklode "specialaus pakloto".
• Neapginkluoti vaiko sauskelnėmis.
• Nežadinti naktį pasišlapinti.

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra dažna vaikų sveikatos problema, paveikianti tiek jaunojo paciento, tiek artimųjų gyvenimą. Svarbu surinkti tinkamą anamnezę, kuri ir be papildomo ištyrimo suteikia galimybę tiksliai nustatyti diagnozę ir parinkti tinkamą gydymą. Vaikams, kuriems pasireiškia pasikartojančios šlapimo organų sistemos infekcijos, nuolatinis vezikoureterinis refliuksas ar naktinė enurezė dieną, būtina pagalvoti apie funkcinį šlapinimosi sutrikimą. Išsamus ištyrimas, kuris gali baigtis urodinaminiu tyrimu, padeda diagnozuoti nestabilų detruzorių, šlapimo pūslės sfinkterio dissinergiją ir atmesti organinę patologiją.

tags: #3 #metu #vaikas #kas10 #min #vaiksto